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志凯约名医
眼睛干得难受，眼泪却偏偏止不住；眼药水越滴，眼睛反而越干——这到底是怎么回事？哪些信号不能再拖，哪些检查不必一上来就做全套；干眼碰上白内障、眼皮松垮，先顾哪头；慢病、压力、天天盯屏幕的人，又该怎么和它长期相处。 本期节目，为您邀请到上海市眼病防治中心眼科中心 丁琦 副主任医师，和您聊聊“明明是干眼，怎么还老流泪？”。 内容总结 本期节目围绕干眼症的成因、分型、诊断与治疗展开科普。丁琦副主任医师指出干眼症是泪液三层结构失衡导致的慢性眼表疾病，区分了缺水型与缺油型干眼，并详细讲解了应急泪的恶性循环机制、干眼与过敏性结膜炎及细菌性结膜炎的鉴别、老年流泪的多种病因、职场人群干眼与老花的区分、医院阶梯式检查流程、人工泪液与激素类药物的使用风险、热敷按摩及强脉冲光等治疗手段，以及干眼合并白内障的手术顺序原则。节目还接听了多位听众来电，涉及泪道通畅却持续流泪、视网膜色素变性、长期误用抗生素眼药水等具体问题，并给出就诊建议。 干眼症的定义与人群分布 患病人群扩大：丁琦副主任医师指出，干眼症不再局限于老年人，职场人士和小朋友也因各种原因出现眼睛不适症状，干眼发生率持续上升。 泪液三层结构：正常泪液由脂质层、水液层和粘蛋白层三层构成，共同起到润滑眼表的作用，任何一层出问题都可能导致干眼。 应急泪的形成机制与恶性循环 反射性流泪原理：干眼患者泪液蒸发过快或分泌过少，泪膜容易破裂，导致角结膜上皮细胞损伤脱落，神经纤维层暴露在空气中，反射性触发大量流泪，即“应急泪”。 越流越干的循环：应急泪快速流出并蒸发，并不解决泪膜本身的问题，形成“越流越干、越干越流”的恶性循环；风沙、天冷等刺激也会引发反射性泪水增加。 缺水型与缺油型干眼的区分 缺油型干眼信号：滴玻璃酸钠后仍觉得干、眼睛红肿不适、晨起眼皮黏、睁不开眼，均可能提示缺油型干眼。 滴眼药水维持时间判断：滴人工泪液后能维持较长时间说明问题不大；若几分钟后又干涩不适，则可能为缺油状态。 油脂层的锁水作用：睑板腺分泌的油脂层覆盖在泪膜表面，减少泪液蒸发，类似火锅表面油层锁住水分；缺油时蒸发加速，泪膜不平衡。 干眼症的就诊信号 需就诊的症状：出现轻度眼痛、怕光、视物模糊但眨眼后视力恢复，说明干眼已影响眼表泪膜，应考虑就诊。 个性化治疗：医生通过检查判断哪一层出问题及病因，制定个性化治疗方案以改善症状。 干眼与结膜炎的鉴别诊断 细菌性结膜炎：眼红明显，分泌物多为黄色偏脓性，需考虑细菌感染。 过敏性结膜炎：分泌物一般为水样，春秋季高发，症状以痒为主，医院检查可见乳头增生、滤泡形成、角膜炎胶状隆起等特征。 干眼症特征：红不明显、痒不特别痒、有不适感、上皮脱落时轻度疼痛、分泌物不多；一般均为双眼发病。 老年流泪的病因排查 泪道冲洗先行：流泪患者首先做泪道冲洗排除堵塞；若通畅，需用裂隙灯检查倒睫、睑外翻等导致反射性流泪的原因。 擦泪习惯的危害：老年人肌肉萎缩后频繁往下擦泪，泪点位置偏移无法对准泪湖，泪液无法通过虹吸作用进入泪道，只能往外流。 门诊常见情况：老年性痉挛性睑外翻、睑内翻、睑外翻均会引起流泪增多，在门诊非常普遍，需就医判断病因后治疗。 职场人群干眼与老花的区分 干眼的时间规律：职场人盯电脑注意力集中时瞬目反射减少，通常上午工作到下午时干眼症状出现。 老花的判断标准：闭眼休息后视力能恢复偏向干眼；看近需拿远到超过33厘米才清楚，则是老花信号，需到医院做综合验光检查配镜。 20-20-20护眼法则：每工作20分钟，看20英尺（约6米）外距离20秒，放松睫状肌，同时通过眨眼闭合帮助泪膜恢复。 医院干眼检查的阶梯流程 裂隙灯基础检查：作为眼科最基本常规检查，可观察睫毛、睑板腺开口、结膜乳头滤泡、新生血管疤痕、角膜上皮完整性、泪河高度等。 干眼分析仪：非侵入性检查，可评估结膜充血程度、泪河高度，并通过红外线检查睑板腺萎缩或异常情况。 泪液分泌量检查：检测水样层是否缺乏，泪水分泌量低于5说明已经很干，需要进行补水。 泪膜破裂时间与角膜染色：针对角膜上皮不好的患者，进一步做泪膜破裂时间检查和染色，评估泪膜稳定性。 听众杨女士的流泪问题 病情描述：杨女士眼睛天天流泪，不痒不疼，在华山医院、长征医院及地区医院多次通泪道均显示通畅，不知如何治疗。 丁琦分析：需排查泪点位置是否正常、泪点是否有薄膜增生导致进口变窄，以及结膜结石等刺激性反应；治疗是平衡问题，如同水龙头开太大而水管窄，需同时减少分泌和疏通下水。 听众唐先生的视网膜色素变性咨询 病情关联：视网膜色素变性若发展到黄斑区会严重影响视力；患者因看不清而用力看，瞬目反射减少，可能合并干眼。 用药建议：玻璃酸钠仅单纯补水可点用；施图伦眼药水适应症为黄斑变性，但可改善眼底血供，对视网膜色素变性有一定帮助。 疾病预后：视网膜色素变性为遗传性疾病，严重发展可致失明，需定期随访，主要目标是尽可能维持现有视功能。 网友“秋雨秋风”的晨起睁眼困难问题 干眼vs重症肌无力：重症肌无力表现为晨起睁眼舒服、下午因眼睑持续运动而抬不起眼（晨轻暮重）；该网友白天看手机久、眼酸胀痛、晨起睁眼困难、热敷后舒服，更符合干眼症表现。 人工泪液的选择与长期使用风险 分级个性化治疗：干眼症建议分级治疗和个性化治疗，不建议在网上随意买人工泪液长期滴用。 网红眼药水风险：很多日本网红眼药水含收缩血管成分和防腐剂，长期使用会导致眼睛越点越干，仅短期感觉清凉舒服。 轻度干眼用药原则：轻度干眼通过补水加热敷即可缓解，有症状时点药、无症状时可停药；重度干眼合并干燥综合征等全身疾病者，建议使用不含防腐剂的单支装眼药水长期使用。 就诊时机：眼睛干涩、红，且充足睡眠休息无法缓解，或原滴眼药水效果变差、滴用间隔越来越短时，需到医院开处方药。 激素类眼药水的青光眼风险 激素性青光眼机制：长期使用激素会导致眼泪粘多糖沉积，引起眼压升高，形成激素性青光眼；部分患者眼压慢慢升高处于耐受状态，就诊时已视神经萎缩。 儿童高度敏感：小朋友对激素非常敏感，可能用几天眼压就飙升到很高，使用激素眼药水必须定期频繁监测眼压。 真实病例警示：有过敏性结膜炎患者觉得地塞米松眼药水效果好，一不舒服就点两滴，后来突然看不见，来院时眼压高达三四十，视神经已全部萎缩。 网友“耳东名”的体检异常咨询 晶体密度增加：俗称白内障最初期、晶体老化开始，若无视物不舒服症状不需要治疗，定期观察即可。 黄斑色素紊乱：建议到医院做OCT检查，排除黄斑疾病；定期随访频率为半年一次。 眼睑结构异常导致的干眼与手术指征 手术适应情况：睑内翻、睑外翻、倒睫等眼睑位置异常导致的干眼，滴眼药水无效，需通过手术恢复眼睑正常位置，同时改善外观和视功能。 手术指征：检查发现角膜上皮损伤、角膜血管翳、角膜溃疡，或一排睫毛戳在眼睛里非常难受时，应考虑手术。 手术特点：属于门诊手术，局麻下完成，做完即可回家，一周拆线，患者痛苦不大。 干眼症的居家护理与医院进阶治疗 热敷方法：不建议用开水蒸汽直接熏眼（温度太高）；蒸汽眼罩温度约45度可用；最省钱方法是45度热毛巾敷15到20分钟，建议每天做，湿毛巾湿气可滋润眼表。 医院睑板腺治疗：居家热敷仍眼干、检查发现睑板腺功能障碍（MGD）者，可到医院做超声蒸汽熏敷，睑板腺融化后由医生护士做睑板腺按摩排出油脂、疏通堵塞开口，可一个月做两次。 强脉冲光治疗：单纯上述治疗仍不行，可进一步做强脉冲光动力学治疗，需由医生评估。 高度近视黄斑变性的打针治疗咨询 OCT结果决定：需看OCT检查结果，若为萎缩性黄斑变性，打针没有效果；若有新生血管产生，可通过打针使血管消退，必须到医院由医生评估。 干眼合并白内障的手术顺序 重度干眼先治干眼：干眼很重时建议先修复眼表、稳定泪膜后再做白内障手术，术后效果更好；泪膜不完整也会影响测量数据。 轻中度可同步：轻中度干眼可一边治疗一边考虑手术；干眼像高血压一样是慢性病，不能等完全治好再手术，只要处于稳定状态即可；若有角膜上皮大量缺损脱落，需先修复上皮、改善干眼后再手术。 眼保健操与科学用眼 眼保健操效果有限：刺激穴位有一定效果，但不能说绝对有效，很多干眼病因无法通过眼保健操改善；保健操不是治疗操。 科学用眼重要性：日常科学规范使用眼睛、保护眼睛是重要的事。 门诊高效沟通技巧 需告知的核心信息：主要症状（眼干、眼痒、视物模糊、眼痛）、持续时间、发病季节特点、正在使用的药物及效果、做过的检查（按时间顺序整理好带给医生）。 全身疾病不可忽略：需告知是否有干燥综合征、糖尿病、抑郁症等全身疾病，长期服用相关药物可能影响泪液分泌。 转诊风湿免疫科指征：有口干、关节疼痛、腺体肿大等表现，或眼科发现合并虹膜睫状体炎的患者，建议去风湿免疫科进一步检查。 全身用药对干眼的影响 药物影响：长期服用降眼压药物、抗抑郁药物、抗癌药等，会引起泪液分泌减少，相对来说对干眼控制有一定影响，就诊时应告知医生。 听众周先生的长期干眼用药问题 用药错误：周先生患干眼症十多年，使用左氧氟沙星（抗生素类，不建议长期使用）和盐酸氮卓斯汀（抗过敏药物），两种药都不是治疗干眼的。 丁琦建议：两个药水都不对，需检查干眼程度后重新制定眼药水方案，最好到眼科就诊。 情绪、睡眠与干眼的恶性循环 门诊数据：眼科门诊约30%的患者是干眼症患者，其中很多患者伴有焦虑。 恶性循环机制：焦虑引起睡眠不好，夜间眼睛长期暴露导致泪膜不好，蒸发过强型干眼使泪膜渗透压增高、泪膜不完整、上皮脱落，反过来加重眼表炎症，形成恶性循环。 多学科干预：干眼症患者不光需要眼科治疗，还可能需要睡眠科、心理科进行更多干预。 干眼症的治疗目标与和平共处理念 慢性病定位：干眼症像高血压、糖尿病一样是慢性病，要学会和平共处，通过治疗和生活方式改变（不抽烟、早睡眠、充足休息）让眼表处于舒适状态。 中年人提醒：不光要解决干眼问题，还要解决压力问题。 老年人提醒：眼睛干涩不舒服要定期到眼科随访，了解病因，及时求助专业医生。 丁琦门诊时间门诊安排：周一全天在康定路院区（康定路380号），周二全天在虹桥路院区（虹桥路1440号），均为专家门诊。 丁琦 副主任医师， 从事眼科临床工作30余年。目前专攻白内障、青光眼、眼表疾病和眼整形美容的诊治。 擅长疑难病的诊治、复杂白内障超声乳化和青光眼的手术治疗，以及眼科整形美容手术。 【门诊时间：周一全天（康定路院区）、周二全天（虹桥路院区）】 ---------------------------------- 《名医坐堂》节目是上海人民广播电台一档具有30多年历史的省级上星专业健康科普栏目，节目通过音、视频全媒体播出。 播出时间：14:00-15:00（直播）、20:00-21:00（重播）； 广播收听：上海及周边地区FM89.9/AM792； 音频直播、回听、视频直播：阿基米德App，搜索“名医坐堂”。 欢迎您关注阿基米德“志凯”社区，哈基米直播——《志凯和他的医生朋友们》； 也欢迎关注微信公众号“我是志凯”、新浪微博“我是志凯”、小红书“我是志凯”、抖音“我是志凯”、小宇宙“志凯约名医”、看东方“我是志凯”。 💌联系我们 如有合作或咨询，欢迎添加微信：zk8899899，与《名医坐堂》工作室直接沟通。
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走路腿酸、歇一会儿就好，是上了年纪，还是血管堵了？体检报告写着“狭窄70%”，到底该不该紧张？查出腿梗，是不是一定要放支架？哪些检查可以先不做，什么情况又不能等？ 本期节目，为您邀请到上海市杨浦区中心医院血管外科执行主任 张建伟 副主任医师，和您聊聊“查出腿梗，一定要放支架吗？”。 内容总结 本期节目由主持人志凯对话上海市杨浦区中心医院血管外科执行主任张建伟副主任医师，围绕“腿梗”（下肢动脉硬化闭塞症）展开科普。核心内容包括：腿梗与心梗、脑梗同源，均为全身性动脉硬化在不同部位的表现；腿梗分四个阶段，间歇性跛行（走200-500米后小腿酸胀、休息可缓解）是最早可察觉信号；急性腿梗黄金窗口仅约6小时，需立即急诊；踝肱指数（ABI）低于0.9提示下肢缺血；治疗以症状为王，中心95%以上患者不放支架，采用斑块旋切、药物涂层球囊等“leave nothing behind”方案；用药与斑块管理需长期坚持。节目还接听多位听众来电进行个体化答疑。 腿梗的定义与全身血管疾病的关联 疾病本质：张建伟主任明确腿梗学名为“下肢动脉硬化闭塞症”，是腿上血管长斑块或急性血栓导致管腔堵塞，如同水管结水垢，引起下肢缺血。 与心梗脑梗同源：动脉硬化是全身性疾病，堵在心脏叫心梗、堵在脑袋叫脑梗、堵在腿上叫腿梗，三者是同一疾病在不同部位的表现。 警报意义：查出腿梗相当于给全身血管拉响一次警报，提示需排查心脑血管等其他部位血管问题。 共同高危因素：三高（高血压、高血糖、高血脂）和吸烟是腿梗与心梗、脑梗共同的高危因素。 动脉缺血与静脉血栓的本质区别 动脉与静脉功能差异：动脉是心脏向外供血的“供水管道”，静脉是回心的“下水管道”，两者堵塞是两回事情。 症状区别：动脉堵塞表现为腿发凉、发麻、苍白、走不动或突发疼痛；静脉堵塞表现为腿发胀、沉重感。 处理方式不同：两者最终不良结局和应对处理方式截然不同，需明确鉴别。 腿梗的四个发展阶段 第一阶段（无症状期）：血管刚出现斑块时，大多数患者没有任何不舒服。 第二阶段（间歇性跛行期）：斑块堵塞加重，患者走路酸痛，走一会儿需歇一会儿，歇后能好转，症状反复出现。 第三阶段（静息痛期）：不走路也疼，尤其夜间更疼，医学上称“夜间静息痛”。 第四阶段（坏疽期）：最严重阶段，出现脚趾发黑、破溃、坏死。 最早可察觉信号：间歇性跛行与代偿期表现 间歇性跛行定义：一般走200米到500米不等即出现小腿酸胀、疼痛、腿沉，休息后缓解，再走相同距离症状重复出现。 易被误判：很多人误以为是老寒腿、年纪大没力气或缺钙，实际是血管发出的最早求救信号。 代偿期信号：尚未出现间歇性跛行时，最早表现为腿发麻、一侧腿（尤其脚）温度较另一侧明显降低、足底发麻，部分患者夜间突发腿抽筋。 血管性跛行与骨科/腰椎跛行的鉴别 看部位：血管缺血多表现为小腿肚酸胀沉重（也可在大腿和臀部，但以小腿为主）；关节痛主要在膝盖、脚踝等轴向关节；腰椎问题多从臀部沿大腿外侧放射到足跟，以麻为主要症状。 看规律：血管性跛行距离固定（如200米、300米、500米），歇几分钟就好，再走同样距离又疼；关节痛一开始走路就痛，与距离无关；腰椎椎管狭窄患者站着走难受，骑车或弯腰时症状缓解。 自查方法：一看颜色（腿抬高变苍白、放下变红）；二摸温度（摸足背动脉及内踝后下方胫后动脉有无搏动、脚背是否发凉）；三走一段路测试是否出现疼痛。 急性腿梗的急诊信号与6小时黄金窗口 急性信号（6P）：单侧腿突然发凉、苍白、剧痛、麻木、无脉搏、感觉异常、皮温明显温差，提示急性腿梗，单侧更常见，主动脉骑跨栓时可双侧。 黄金窗口：急性腿梗黄金处理窗口只有约6小时，肌肉耐受缺血极限为6到8小时，晚处理可能保不住腿需截肢，甚至危及生命。 慢性静息痛信号：夜间痛得睡不着、必须把腿垂在床边才舒服，说明缺血已过临界点进入失代偿期，需48小时内到血管外科就诊，再拖很快出现坏疽甚至截肢。 家属送医前的正确做法与禁忌 绝对禁忌热敷：用热水袋或很烫的水热敷是禁忌，会加重组织缺血缺氧，导致坏死更严重。 绝对禁忌按摩：急性血栓患者禁忌按摩揉捏，否则会使血栓脱落流向更远端，远端血管周径更细、设备难以到达，更难处理。 正确做法：给患者盖毛毯保暖、保持平卧，及时送医，不要涂各种消毒药水。 听众夏女士来电：静脉血栓与动脉缺血的区别 夏女士疑问：下肢有静脉曲张和血块，想确认与今天讲的腿梗是否一回事。 张主任解答：静脉血栓是回流性疾病，表现为下肢肿胀、痛、沉重；动脉缺血主要表现为下肢麻木、间歇性跛行、发冷，一般不出现肿胀，有肿胀首先考虑静脉血栓。 判断口诀：一个是“回不去”（静脉），一个是“出不来”（动脉）；单侧发麻、发冷、走路痛则为动脉问题。 听众朱女士来电：83岁摔倒后左腿无力11个月的鉴别 病情描述：83岁，11个月前站着因头晕倒下，左侧着地，不痛不肿但左脚完全没力气，床上躺三天后无法站起，经一两个月仅能走两三分钟，躺床舒服，大腿根部骨关节偶有隐痛。 张主任判断：腿梗诊断放第二位，首先考虑晕倒是否为一过性脑缺血发作，血管病是全身毛病，颈动脉小斑块脱落可致一过性脑缺血，建议先做头颅CT和颈动脉彩超排除脑梗问题。 就医建议：单纯无力一般不考虑腿梗，建议先看神经内科，再做下肢动脉彩超排查血管，血管外科看除脑袋和心脏之外的所有血管；不处理可能发生严重脑梗。 听众王先生来电：下肢斑块是否会向上蔓延及筛查顺序 王先生情况：做过两次下肢B超和颈动脉检查，颈动脉光滑无斑块，3年前和去年下肢小腿动脉有小斑块，医生说不要紧，现无任何症状。 斑块蔓延问题：张主任明确动脉硬化是全身性疾病，不存在先有哪个部位后有哪个部位，发现一处斑块应及时筛查其他血管。 管理要点：斑块是否继续长取决于斑块管理——是否锻炼、是否戒烟、三高是否控制、是否服用他汀类降脂药；无症状者管理好斑块、定期到血管外科门诊复诊随访即可。 糖尿病足与血管源性创面的处理 糖尿病足成因：80%的糖尿病足是血管源性的，由下肢动脉硬化闭塞症导致供血不足引起。 两周不愈合警报：脚上小伤口超过两周不愈合，需高度怀疑不只是皮肤问题而是血管供血问题，因高血糖加血管堵塞导致伤口缺乏愈合原料。 家属第一步：保持伤口无菌干燥，用干净纱布盖上，到正规血管外科或有正规糖尿病团队的医院就诊。 禁忌事项：千万不要热水泡脚、不要涂各种消毒药水、不要自己拿剪刀剪或去足浴店修脚；糖尿病患者末梢神经感知差，更需提早重视，不能等出现坏死再就诊。 腿梗的检查手段与踝肱指数（ABI） 第一步ABI：踝肱指数即脚踝血压除以上臂血压的比值，正常值0.9到1.3，低于0.9考虑下肢缺血，可在家自测，是无创初筛手段。 第二步下肢动脉超声：ABI低于0.9且有症状者到医院做下肢动脉超声，可看出斑块部位和堵塞百分比。 第三步CT检查：一般在B超明确血管狭窄、有手术适应症后，作为术前评估和制定手术计划使用。 第四步造影：做介入治疗时边检查边治疗同步进行；总原则是先用无创、无辐射、无损伤的检查说明问题，并非检查越高越好。 超声报告解读：狭窄70%与闭塞的处理逻辑 症状为王：不能一看到斑块就恐慌，斑块是血管必然长的东西，关键看是否影响血流、有无形成侧支循环、是否影响远端血供。 狭窄大于70%：说明堵得比较严重，临床上大概率需要治疗，但部分无间歇性跛行症状的患者也可通过内科治疗、改善生活方式、阶梯性步行锻炼做保守治疗。 完全闭塞：尤其主干堵死时下肢缺血情况会比较严重，需到有血管外科的医院看诊。 治疗阶梯：张主任所在中心原则是“能吃药就不打针，能打针就不做微创，能做微创就不开刀”，一切以症状为主，结合辅助检查做个体化治疗。 听众张女士来电：颈动脉斑块与经常头晕的关系 张女士情况：头颅磁共振示颅底动脉硬化，颈动脉右侧3.5×1.5混合性斑块，经常头晕，已服阿司匹林和阿托伐他汀20毫克，做过耳朵检查排除耳石症，用敏使朗。 张主任判断：斑块还不大，大概率不会造成颈动脉缺血性头昏，不考虑颈动脉源性头昏；颅底血管硬化需看神经内科或神经外科。 建议：头晕原因很多，建议继续到神经内科进一步检查。 网友提问：脚中指红紫肿多年的原因 问题描述：脚中指红紫肿多年，用手揉就恢复。 张主任分析：需结合年龄、基础病、抽烟情况综合判断，其他脚趾是否正常也有关联；从描述看考虑血管问题更大，可能是局部缺血。 建议：单纯提供这一点信息不好判断，需到门诊由医生看过才能确定。 2024版指南核心逻辑：保守治疗与血运重建的边界 指南核心：经过规范药物治疗和运动后功能改善充分、生活质量不再显著受损，就不应仅因影像狭窄而做血运重建。 适用人群：走路腿疼但症状稳定、无静息痛、无溃疡的间歇性跛行患者，可先走规范药物加结构化步行锻炼的保守治疗路径。 中心数据：张主任所在中心95%以上此类患者不放支架；2024年美国、欧洲指南均明确放支架、外科搭桥等血运重建是为改善症状和功能。 判断标准：看主观症状——能走多远、日子过得舒不舒服、是否严重影响生活，不能只看片子。 听众张女士来电：87岁母亲小便后大腿至小腿发冷 病情描述：母亲快87周岁，小便后大腿根部发冷并延续到小腿，走路无影响，不活动时出现、不小便则无症状，坐被子里可好转，双侧肢体都有。 张主任建议：先在家测踝肱指数初步判断，袖带绑脚踝测血压除以上臂血压，低于0.9说明有下肢血供问题，再到血管外科门诊。 门诊信息：张主任门诊时间为杨浦区中心医院血管外科周一、周四上午（总院），周二在安图分院。 不放支架的微创治疗方案：斑块旋切与药物涂层球囊 理念：现在流行“leave nothing behind”，即不留任何异物在体内；支架是异物，下肢动脉再堵后处理麻烦，不放支架为再次处理留机会。 斑块旋切：用旋切装置像地铁盾构机一样把堵塞斑块切出来带到体外，达到减容目的，最大限度增加血管通畅时间；适用于短段偏心性狭窄，主流方法也可针对长段闭塞（CTO病变）。 药物涂层球囊：把药物直接送到斑块位置涂附在斑块上，消除残余斑块。 治疗目标：从大腿根到脚趾动脉完全通畅，至少有一只完全通畅到达脚趾，保证足部足够供血；中心95%以上患者首选不放支架，通过一个针孔微创完成血管再通。 减容理念与长期用药管理 减容是核心：按美国、欧洲指南及国内专家共识，减容（把堵塞物拿出来）是最应做的事，而非仅靠支架硬贴附在血管壁；还可通过激光减容等多种方式。 金句理念：张主任提出“血管强，生命才会长”，几乎所有疾病或多或少都是血管病。 长期用药必要性：无论做不做介入手术，斑块管理和运动管理都是长期任务；吃药目的是稳定斑块、让斑块长得慢、不破溃不脱落。 不能擅自停药：很多患者术后下台立即觉得脚热、症状缓解就停药，这是特别麻烦的事；现有用药方案经长时间验证安全有效，不能闻药色变，千万不能自我感觉好了就停药。 专家介绍 | 张建伟 副主任医师、硕士 上海市杨浦区中心医院血管外科执行主任。 中国医师协会血管外科分会周围血管疾病并发症专业委员会委员、中国微循环协会下肢静脉疾病专业委员会委员、国家工程研究中心主动健康研究院血管健康研究院高级研究员、中西医结合学会疮疡专委会委员、中国水利电力医学科学技术学会保健与养生分会委员。 从事外周血管疾病的诊治二十年。擅长主动脉疾病、下肢动静脉疾病、血管畸形的微创诊治，熟练掌握外周血管介入三、四级手术（如腹主动脉瘤腔内隔绝术、主动脉夹层腔内隔绝术、下肢动脉粥样硬化闭塞症球囊扩张支架植入术、TIPS等），特别在下肢动脉硬化、糖尿病足等血管源性难愈性创面修复上有自己的独到见解。 【门诊时间：总院|周一、周四上午，安图分部|周二上午】 ---------------------------------- 《名医坐堂》节目是上海人民广播电台一档具有30多年历史的省级上星专业健康科普栏目，节目通过音、视频全媒体播出。 播出时间：14:00-15:00（直播）、20:00-21:00（重播）； 广播收听：上海及周边地区FM89.9/AM792； 音频直播、回听、视频直播：阿基米德App，搜索“名医坐堂”。 欢迎您关注阿基米德“志凯”社区，哈基米直播——《志凯和他的医生朋友们》； 也欢迎关注微信公众号“我是志凯”、新浪微博“我是志凯”、小红书“我是志凯”、抖音“我是志凯”、小宇宙“志凯约名医”、看东方“我是志凯”。 💌联系我们 如有合作或咨询，欢迎添加微信：zk8899899，与《名医坐堂》工作室直接沟通。
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听到“局部晚期肺癌”，是不是就觉得“晚了、不能开刀了”？可局部晚期不等于晚期，有人能手术，有人硬开反而更危险。先用药再开刀，到底在等什么？机器人和微创，真能把肿瘤切净吗？ 2026“肺癌关注月”系列科普直播第三期，为您邀请到上海市肺科医院胸外科 杨晨路 副主任医师，和您聊聊“局部晚期肺癌，也能微创切净吗？”。 内容总结 本期节目是2026“肺癌关注月”系列科普直播第三期，围绕局部晚期肺癌的界定、可切除性判断、MDT多学科决策、新辅助治疗、微创与机器人手术选择、术后辅助用药及康复随访展开。杨晨路副主任医师明确：局部晚期指无远处转移但侵犯关键结构或淋巴结导致初始难切除，能否手术需MDT综合评估“能不能切”与“值不值得切”；新辅助治疗可使60%~70%以上患者获益，CPR患者5年生存率达95.3%；术后奥希替尼辅助建议3年，CPR患者免疫维持1年即可；机器人手术与胸腔镜长期生存相当但费用更高。 局部晚期肺癌的定义与界定 局部晚期的核心定义：杨晨路副主任医师明确，局部晚期指肿瘤生长位置太接近肺门血管、气管甚至心脏等重要结构，发现之初无法第一时间通过手术完整切除，且没有脑、骨等远处脏器转移的患者。 与远处转移的区别：主持人志凯开场即指出“局部晚期”与“远处转移”字面只差两个字，但治疗路径完全不同；杨主任确认局部晚期患者没有肺以外远处器官的侵犯。 淋巴结转移站别判断：对侧纵隔淋巴结转移或锁骨上淋巴结转移说明免疫系统已被肿瘤侵犯较厉害，此类患者不属于可局部处理的范围。 局部晚期可手术与不可手术的判断依据 肿瘤过大压迫关键结构：肿瘤体积过大可能压迫肺动脉、支气管等重要结构，导致剔除困难，这类患者初始难以根治性切除。 淋巴结转移严重导致游离困难：即使肿瘤本身不大，但局部淋巴结转移特别厉害、淋巴结过大时，切除肺过程中对血管和气管的游离会产生非常大困难，也属于难切除的局部晚期。 可手术的相对条件：肿瘤不是特别巨大、清晰性相对较好的患者，存在手术机会。 MDT多学科团队决策机制 MDT团队构成：上海市肺科医院针对局部晚期肺癌设有MDT团队，包括胸外科、肿瘤内科、影像科、放疗科、病理科等多科室共同讨论，决定患者先治疗还是先手术、能不能做手术。 “能不能”与“值不值得”双重判断：主持人总结手术决策需从外科技术角度判断可切除性，从肿瘤学角度判断患者术后获益是否值得手术，杨主任确认“一个是能不能，第二个是值不值得”。 术前病例讨论投票机制：杨主任介绍，每天早上做术前病例讨论，需80%以上的专家觉得患者可以尝试，医生才有资格做该手术，并非某一位医生个人拍板。 患者耐受性评估：术前还需评估肺活量、心肺功能等，辅助科室的评估在诊疗决策中起重要作用。 不同医院判断差异的原因 手术经验与手术量积累：同样一份CT在不同医院给出“能开”与“不能开”不同意见，杨主任解释这与外科医生的手术经验及手术数量积累有很大关系。 微创介入早、手术量大：上海市肺科医院在20年诊疗过程中较早介入微创，手术量积累使该院对局部晚期患者相比其他医院更有经验。 学习曲线效应：主持人指出肺癌切除手术存在学习曲线，患者选择医院时应综合评估医院专业性与临床数据积累。 手术“切干净”的三项标准 切缘R0：主持人提出局部晚期手术目标不是只拿掉肉眼可见肿瘤，而是医学上的“切干净”，第一个条件是切缘达到R0。 淋巴结系统清扫：第二个条件是气管周围淋巴结要系统清扫。 最上面淋巴结无肿瘤：第三个条件是最上面的淋巴结没有肿瘤，三个条件缺一个，切干净这件事就要打问号。 果断“踩刹车”不手术的情形 对侧或锁骨上淋巴结转移：2026年国际指南明确，纵隔淋巴结已转移到对侧或锁骨上淋巴结有转移、又没找到可靶向驱动基因的患者，暂不推荐手术，首选放化疗联合再免疫维持。 侵犯心层大血管、多站淋巴结融合：此类情况技术上往往切不干净，也应果断踩刹车。 外科是局部治疗：杨主任强调外科手术本质是局部治疗，病变已脱离局部范围（对侧淋巴结、脑、骨转移）的患者需要全身性药物治疗，应踩刹车。 听众王先生关于肺能开几次刀的提问 不存在固定次数限制：杨主任回应，肺部手术没有“一定只能接受几次”的说法，关键看每次手术损失多少肺活量。 早期结节也持谨慎态度：对很早期、非晚期的结节，若手术对肺活量损伤特别小又能解决病变，仍会做；若一次性损伤肺活量太大，则有严格指征。 多次手术难度递增：杨主任确认一次、二次甚至三次手术的困难程度会一点点增加。 术后胸部萎陷案例解释：王先生同事肺结节术后走路虚、喘气厉害、胸部瘪进去，杨主任解释可能是去除结节时同时去除了太多肺，导致左右压力不平衡而胸廓萎陷。 新辅助治疗的目的与获益数据 缩小肿瘤便利手术：新辅助治疗（术前化疗加免疫等）的目的之一是使肿瘤及受侵犯淋巴结缩小，为手术提供便利、提高成功率，并使患者更适合微创手术。 提前试药验证敏感性：第二个目的是试出患者对药物反应好不好，把原本术后做的化疗放到术前来做。 60%~70%以上患者获益：杨主任给出临床经验数据，新辅助治疗后60%~70%以上的患者可以获益，一部分患者不变，继续进展的可能性目前看来并不特别高。 进展即等同失去手术机会：若患者对药物反应不好、肿瘤继续进展，再做手术效果也不会好，等同于没有手术机会。 微创概念与单孔胸腔镜技术演进 微创指切口入路而非手术大小：杨主任普及，微创指的是身上切口小，以前开胸是从前到后20公分伤口、要切断肋骨，现在打一个小洞即可完成手术。 单孔胸腔镜覆盖绝大部分手术：目前医疗技术已能做到绝大部分手术用单孔胸腔镜完成，开胸场景已很少，但医生仍需具备开胸基本功。 亲历技术变革：杨主任感慨这一代医生见证了从大开胸到微创、再到机器人进入医疗领域的翻天覆地变化。 机器人手术的优势与局限 精准与稳定性优势：机器人有立体视野放大、操作稳定性好、机械臂减震过滤人手抖动等优势，对重要结构更安全，在新辅助治疗后需手术的患者中应用增多。 疼痛感与胸腔镜差别不大：杨主任指出机器人手术与普通腔镜手术在疼痛感方面差别并不特别大，因为入路都从肋间走，都会对肋间神经有影响。 14000多例研究数据：2026年纳入14000多例的研究显示，机器人肺段切除与胸腔镜在手术前后并发症、90天死亡率上相当，4年半总生存无显著差异；机器人出血略少，中转开胸和淋巴结清扫与胸腔镜相当，但费用更高。 费用是当前主要劣势：杨主任认为机器人目前主要劣势是费用，若未来费用大幅下降，胸外科手术趋势将以机器人为主。 术前化疗加免疫的5年随访数据 5年总生存率对比：国际5年随访研究显示，术前化疗加免疫患者5年总生存率为65.4%，单纯化疗为55.0%。 CPR患者生存率极高：切下来的组织找不到癌细胞（CPR）的患者，5年生存率达95.3%。 选对的人是关键：主持人强调这些数字说明先用药再开刀在选对的人身上长期获益真实，需明确哪些人属于“选对的人”，不应为追求找不到癌细胞而硬上手术。 新辅助治疗的动态调整与个体化 按疗程复查调整方案：杨主任说明治疗是个体化的，每次疗程后都会复查并结合患者耐受程度调整方案；有的患者做1到2次治疗肿瘤缩小，原则上再做一次对手术更好，但若不能再耐受，判断手术处于窗口期就可能更改方案让其开刀。 治疗无效但可开胸仍可补救：若治疗无效但通过CT读片判断开胸仍有希望拿掉，手术可作为补救方式；若内科治疗无效、外科再不做，机会就不多了。 以人为本而非千篇一律：杨主任强调治疗以人为本，大数据支持要有，但每个患者都不太一样。 中转开胸是否等于手术失败 中转开胸不是失败：杨主任明确，用微创进去做、最后开胸了不叫失败；只有决定能开进去、觉得能开干净，最后哪怕开了胸也没完整去除，才叫手术失败。 新辅助是中转开胸独立危险因素：主持人提到新辅助治疗本身是中转开胸的独立危险因素之一，但即使预判可能转开胸，仍会先尝试微创。 看片感觉与做进去感觉不同：杨主任解释很多细节需要实际尝试后才能决定，看片子的感觉和真正做进去的感觉不一样。 大肿瘤不必强行微创：对治疗反应不好、病灶已达7~8公分的患者，用微创意义不大，因为很难通过小切口取出。 术后辅助用药时长与CPR患者管理 奥希替尼辅助3年：对切除后标本仍有残存肿瘤的患者，建议奥希替尼辅助治疗3年，有统计数据支持，可显著降低复发、延长生存，大多数患者可耐受，副作用已很少。 CPR患者免疫维持1年：对手术切下来病肺及清扫淋巴结里完全找不到肿瘤细胞的CPR患者，术后免疫维持1年即可，不建议像术前未化疗患者那样长期用药。 3年后的监测方式：3年之后做常规影像学复查和肿瘤标志物监测，部分患者术后肿瘤标志物会高一点，需结合影像学判断有无复发或转移。 复发监测重点窗口：术后两到三年是复发或转移最容易出现的时间段，监测要做得勤一些。 术后症状的正常与预警信号 慢性疼痛约30%：肺科胸科手术后约30%患者会出现术后慢性长期疼痛，因手术入路从肋间神经走；偶尔刺痛、天气不好时感觉异常属正常范围，不影响睡眠即可，影响生活可到疼痛科门诊处理。 气喘用血氧仪监测：家中可备血氧饱和度监测小设备或使用智能手表功能，判断是否处于缺氧状态。 需及时就诊的预警信号：出现咳血、痰中带血、发烧、黄脓痰等新异常症状，或原有症状加重，需及时就诊。 术后康复与返工时间建议 术后第一天即开始康复：严格意义上术后第一天就要求患者下床活动，因微创伤口小，体现快速康复理念，与以前开刀躺几天不同。 四五十岁人群手术安全性高：该年龄段手术非常安全，术后恢复很好，可较早返工。 按工作性质区分返工：文职工作对肺活量要求不高可早返工，体力劳动建议恢复好后再重返岗位，需结合手术大小、切除肺组织多少个体化建议。 网络提问：术后左肺新发磨玻璃影的处理 不能凭一次CT诊断：64岁患者2024年8月右肺浸润性非黏液性腺癌微创术后，复查发现左肺上叶新发磨玻璃影、炎性病变可能，杨主任强调不能凭一次CT诊断复发或转移，要观察变化。 三个月首次随访：建议三个月后复查比较，若三个月无明显变化说明安全，下一次随访可拉到半年，半年仍一样可拉到一年。 建立自身基线：通过自身前后对比判断病灶发展趋势。 老年患者术前基础疾病控制标准 排除心脏隐匿性问题：老年患者术前需重点排除心脏隐匿性问题，做心超甚至动态心电图看24小时心率变化。 血栓风险评估：血栓问题需在术前仔细判断。 血糖控制指标：术前监测糖化血红蛋白，平时水平不要超过8，是可否手术的指标之一。 术后焦虑管理与慢病认知 门诊焦虑案例：杨主任分享有手术非常成功的患者每次复查读报告时手都在发抖，反映患者对疾病认知需要普及。 疾病是慢病：杨主任强调肺癌是慢病，进展需要时间，前一次复查没问题代表今后三个月应该没问题，不必每天担心。 带问题复查优于上网查复发率：主持人总结不应把最好数据一定套在自己身上，也不应把最可怕数据往自己身上套，医生建议是个性化的；一两年内很多新药出来对患者是很大希望。 门诊时间与患者反馈 本院门诊时间：杨晨路副主任医师在上海市肺科医院（政民路）门诊时间为星期四和星期五下午。 延庆路门诊时间：延庆路门诊为周三上午。 专家介绍 | 杨晨路 教授、上海市肺科医院胸外科副主任医师、医学博士； 中华医学会会员、欧洲胸心外科协会会员、中国医师协会医疗机器人分会胸外科组员、上海市医疗装备及改革委员会委员、全国医疗机器人协会上海分会会员、上海市肺科医院首届临床菁英、上海市肺科医院肺移植团队成员。 胸外科临床工作20余年，每年主刀各类普胸外科手术1000余例，国内排名前列。 参与国家自然科学基金、上海市科委多项课题，参与开展剑突下及复杂单孔胸腔镜的肺部疾病 诊疗改进，参编胸外科著作5本，网络单孔手术书籍副主编1本，发表论文10余篇。 专业方向：肺部小结节精准微创诊疗，中晚期肺癌新辅助治疗及综合挽救手术；机器人 辅助剑突下入路纵隔微创手术、机器人肺部手术，以及气胸、肺大泡等胸外科常见疾病 的微创治疗。 【门诊时间：周四、周五下午（政民路），周三上午（延庆路）】 ----------------------------------- 《名医坐堂》节目是上海人民广播电台一档具有30多年历史的省级上星专业健康科普栏目，节目通过音、视频全媒体播出。 播出时间：14:00-15:00（直播）、20:00-21:00（重播）； 广播收听：上海及周边地区FM89.9/AM792； 音频直播、回听、视频直播：阿基米德App，搜索“名医坐堂”。 欢迎您关注阿基米德“志凯”社区，哈基米直播——《志凯和他的医生朋友们》； 也欢迎关注微信公众号“我是志凯”、新浪微博“我是志凯”、小红书“我是志凯”、抖音“我是志凯”、小宇宙“志凯约名医”、看东方“我是志凯”。 💌联系我们 如有合作或咨询，欢迎添加微信：zk8899899，与《名医坐堂》工作室直接沟通。
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听到“晚期肺癌”，是不是就觉得时间不多了？可有人带着晚期肺癌，几年病情稳定，上班、带娃、过日子。哪些人真能把晚期过成“慢病”，靶向药能不能停、免疫治疗两年后怎么办、耐药了还有没有下一手？ 2026“肺癌关注月”系列科普直播第二期，为您邀请到上海市肺科医院肿瘤科副主任 杨勐航 副主任医师，和您聊聊“晚期肺癌，也能当慢病管吗？”。 内容总结 本期节目是2026“肺癌关注月”系列科普直播第二期，围绕“晚期肺癌能否当慢病管”展开，上海市肺科医院肿瘤科副主任杨勐航副主任医师与主持人志凯深入讨论靶向治疗长生存数据、脑转移控制、驱动基因检测、免疫治疗停药策略及复查节奏等核心议题。节目后半段接听多位听众来电，分别涉及双肺小结节处理选择、术后靶向停药焦虑、体检报告表述变化、肺结节合并淋巴瘤饮食咨询及多发结节增大后的消融与手术抉择，杨主任逐一给出个体化建议。 晚期肺癌慢病化的整体前景与ALK阳性长生存数据 晚期肺癌不再等于时间不多：杨主任明确指出，随着精准治疗发展，“晚期治疗等于时间不多”已不能一概而论，尤其ALK阳性患者一线使用第三代靶向药物，7年无进展生存率达到55%，超过一半的人在7年时疾病依然控制良好、无进展或死亡。 对照组数据形成鲜明对比：该研究对照组7年无进展生存期仅约3%，55%与3%之间的差距体现了第三代靶向药物带来的了不起的进步。 55%数据有严格定语：该数据限定于“ALK阳性突变”且“一线使用第三代靶向药物”两个特征，不能直接翻译成所有患者的长生存承诺，但也不必将部分人的获益等同于所有人的保证。 其他突变也有对应药物：除ALK外，EGFR突变、ROS融合、RET融合、KRAS等均有相应靶向药物；无驱动基因的患者通过免疫联合治疗策略也可达到较为长期的生存状态。 幸运靶点与慢病化管理的关系 吃上靶向药不等于自动进入慢病管理：有幸运靶点并吃上靶向药可以说是进入慢病化轨道，但不能说完全自动进入，仍需与医生长期配合、携手进行长期管理。 一半人仍可能出现进展：以ALK数据为例，一半的人7年内没有进展，但还有一半的人在整个过程中可能出现进展或复发，此时需要再次与医生进行个体化判断、抉择后线治疗策略，这才是真正的全程管控。 不同靶点慢病化程度有区别：ALK数据最亮眼，EGFR第三代靶向药物中位无进展生存时间约18.9个月（超过一年半，来自全球多中心CROWN研究），ROS1、RET等靶点数据仍在长期随访中，不同靶点之间慢病化程度有所区别。 疗效数字的理性解读与治疗决策方法 避免拿最好数据往自己身上套：杨主任建议患者做治疗决策时，尽量避免拿别人或所报道的最好数据来要求自己达到什么水平，以免造成很大压力。 搞清楚两件事再决策：第一，自己是否存在靶点、该靶点现有长期生存数据大概什么水平；第二，在该靶点基础上，一线选择哪个药、耐药后还有没有其他药物可选，把整个治疗策略提前规划好，本身就是对长生存的良好管控。 基因检测是精准治疗的前提：主持人总结指出，做基因检测是必须要做的一件事，只有这样才能获得精准、个性化的方案，一步步往下走。 浙江丽水项先生：双肺小结节的处理选择 结节基本情况：项先生体检发现左肺、右肺各有一个结节，分别为5.5×7毫米和6×8毫米，4月份初次发现、8月份复查未增大，无任何症状，报告描述为混合性结节、有血管穿过。 是否立即干预取决于高危特征：杨主任建议结合影像具体评估结节形状特征，若无毛刺、牵拉等高危因素，且随访4个月无明显增大，可间隔3到6个月再复查；若片子显示可疑恶性特征，则建议处理。 手术优先于消融：如考虑为早期怀疑恶性的结节，在没有手术禁忌症的情况下优先以手术为主，不能耐受手术的患者才考虑消融等替代方法；目前肺结节手术以胸腔镜微创手术为主。 左右肺需分次手术：左肺右肺的结节一般要分次来做，不是同时做，以兼顾身体耐受性。 赵女士：术后靶向药满三年停药的焦虑 患者基本情况：赵女士为肺癌术后3年8个月，做过4次化疗，此后服用埃克替尼靶向药3年，分期为N1（第13组淋巴有3个转移）、ⅡB期，在肺科医院就诊后遵医嘱停药，目前已停2个月，因听说别人停药3个月就复发而十分害怕。 三年停药有临床研究依据：杨主任解释，该药物上市前的临床研究设计即为术后服药3年后停药，按目前标准治疗方案，服药3年停药是安全的，目前没有科学数据支持“停药后继续吃下去、否则复发率升高”的说法。 复查节奏明确：建议半年左右查一次胸部CT，一年左右做一次全面检查（包括头颅磁共振、胸部CT、腹部B超、全身骨显像），只要每次复查疾病稳定就不用过于担心。 MRD检测非必须：赵女士提出做MRD（肿瘤循环细胞）检测，杨主任表示可以做但不是一定要做，随访仍以胸部CT为最基本、最推荐的检查，MRD属医保外额外检测手段，不作为常规方法。 中药与胸腺针的态度：中药可以在正规中医院或中西医结合医院使用，杨主任表示赞同，但需向医生说明正在使用和曾用过的药物、避免重复用药；对于打胸腺针，杨主任认为现在不用药正好可以享受正常生活，没有必要再给自己找其他药来用。 吴女士：体检报告表述变化引发的恐慌 报告变化情况：吴女士今年9月底在中西医结合医院做CT，报告未写结节，而写“两肺散在纤维硬结灶，两侧胸膜局部增厚”，往年报告为毛玻璃结节3点几毫米，因表述变化而十分害怕。 报告差异多因主观描述不同：杨主任解释，每次出报告的医生不同，对病灶的主观描述可能略有差异，3毫米结节本就属于微小节结、绝大多数为良性，放射科医生可能将散在小结节笼统描述，未单独拎出3毫米结节。 关键是回到医院看原始影像：最重要的处理是回到拍片医院打开影像学电脑图像，确认结节还在不在、状态如何；很多报告上有二维码，可手机扫描后拿到门诊请医生查看。 胸膜局部增厚多为慢性改变：两侧胸膜局部增厚绝大部分属于慢性非特异性改变，问题不大。 脑转移的长期控制与靶向、免疫治疗的差异 脑转移并非无计可施：杨主任明确表示脑转移依然可控，可以达到长期控制和管理的目的，并非慢病化到头了。 透脑靶向药可实现颅内长期控制：有驱动基因的患者使用透脑效果好的靶向药（如第三代ALK、EGFR靶向药），可穿透血脑屏障达到稳定血药浓度，使颅内病灶获得长期控制，还可联合脑部立体定向放疗。 免疫治疗透脑能力受限：无基因突变患者若用化疗或免疫治疗，免疫药物多为大分子，穿透血脑屏障功能受限，且脑内免疫微环境与颅外不同，免疫药物效果可能不如三代靶向药。 晚期肺癌治疗策略的多维度评估指标 五大关键指标共同决定方向：病理类型、驱动基因状态、PD-L1表达、转移部位（寡转移还是广泛转移）、ECOG体能评分共同决定治疗策略走向。 各指标分工明确：驱动基因决定有无靶向药可选；PD-L1表达决定免疫治疗获益权重；转移部位决定局部治疗（消融、放疗）有无介入空间；ECOG评分决定患者体能能否承受高强度治疗方案。 有靶先打靶：若查出明确驱动基因，可直接上靶向药，即“有靶先打靶”；PD-L1检测则是在病理检测基础上评估免疫治疗获益程度，表达越高获益越好、生存更长。 马先生：6.2毫米结节与蜂王浆食用顾虑 结节情况：马先生今年71岁，2014年发现4到5毫米结节，今年在华山医院检查变为6.2毫米，此前在胸科医院每年检查均为4.5毫米左右、与以往一样，此次换了医院。 大小变化可能源于测量误差：杨主任指出，不同医院测量过程可能存在误差，不一定代表真的长大，建议把前两年片子（如有二维码可打开）放在一起对比确认；从2014年至今一直较稳定，倾向于目前仍是稳定状态，但为保险起见应对比两次片子。 蜂王浆、蜂蜜可以吃：对于正规渠道购买的蜂王浆、蜂蜜等保健品，杨主任表示可以吃、没什么坏处，没有明确科学依据表明其会刺激结节长大；主持人补充蜂蜜问题不大，蜂王浆的雌激素顾虑也缺乏依据。 靶向药持续治疗原则与漏服处理 靶向药需长期持续抑制：靶向药需要在血药浓度维持相对稳定水平，才能持续压制活跃的肿瘤细胞，自行停药可能带来病情反弹风险，短期之内病灶可能增大，给残存肿瘤细胞喘息机会，甚至积累耐药突变，为后续药物选择造成困难。 漏服不要双倍补服：如因某种原因漏服，一般不建议在下个疗程给予双倍剂量补服；若距离下次服药时间还比较长可补服一次，若已接近下次服药时间则跳过此次、按正常时间服药。 反弹后需重新评估方案：若因擅自停药或间隔过长导致疾病反复，按原方案治疗能控制好则继续原方案，若效果不好则可能已产生耐药，需要更换全身治疗方案。 顾女士：多发结节增大后的消融与手术抉择 结节增长轨迹：顾女士4年前新冠，在医院查出5毫米结节，因身体不好两年查一次，两年长到8毫米，再两年（现在）长到11毫米，为磨玻璃结节，PET显示-636。 逐渐长大的结节风险高：杨主任强调，从5毫米到8毫米再到11毫米、基本每两年长3毫米的逐步增大结节风险非常高，必须重视。 手术仍是标准治疗，不耐受才考虑消融：怀疑早期肺部肿瘤的标准治疗仍以手术为主，术前会进行心肺功能、体力、血液指标等一系列评估；确实不耐受手术的患者可考虑消融（冷消融或热消融）作为替代方案，消融大部分应用于早期怀疑恶性倾向的结节，晚期也有特定应用场景。 建议带影像资料面诊：杨主任建议顾女士将影像资料带到医院门诊，由医生看片后确定个体化治疗方案；顾女士自述白细胞常年只有2000左右、体质很差，家人反对手术，主持人也提醒要重视自身健康、把专业的事交给专业医生。 免疫治疗两年节点的停药策略 停与不停总生存期无差异：基于现有研究和真实世界观察，满两年疾病控制稳定的患者，停药组与继续给药组在总生存期上没有明显差异，但停药组复发时间可能更早、进展来得更早；好在停药后进展的部分患者再次使用免疫治疗依然可以获得较好免疫应答。 可相对放心停药的人群：达到深度缓解（影像学稳定甚至明显缩小）、没有脑转移、PD-L1表达比较高、体能状态比较好的患者，与医生充分讨论后停药可能有依据，停药后能获得像正常人一样的生活状态。 建议继续用药的人群：PD-L1低表达、存在脑转移、体能评分不太好、合并其他高危突变的患者，停药后进展风险更高，医生可能建议继续用药获益更明确。 晚期肺癌稳定后的复查节奏与进展判断 复查三原则：规律复查、保持连续性、与前几次进行比较，并非越勤越频繁越好；治疗前两年复查周期稍密集，之后逐步拉长，密疏安排根据病程、治疗方案和缓解深度决定。 查太勤与太疏都有弊端：查太勤会造成费用和时间浪费，还容易因不确定的细微变化引起反复焦虑；查太疏则可能错过进展的早期信号。 进展判断有严格标准：按RECIST评估标准，病灶最长径之和比最小值增加20%且绝对值增加5毫米以上才判断为进展，病灶大一点点或肿瘤标志物高一点点并不意味着一定进展，需拿给医生做专业判断，部分情况可能只是SD（疾病稳定）。 晚期肺癌患者返工与回归社会 稳定后返工可以实现：疾病控制稳定后继续上班目前是可以实现的，也是肿瘤慢病化管理所希望见到的状态，但前提是必须量力而行。 返工需评估三方面：一是治疗后身体疲劳程度在一天、一个月内的分配规律，据此弹性安排工作；二是是否存在感染风险，化疗后白细胞或免疫状态不允许时应避免人群密集环境；三是结合复查频率提前计划安排重要工作任务与复查时间。 回归社会有助于康复：主持人总结，返工背后是回归社会、回归人的本源，在某种角度上有助于健康和康复，但若身体情况不允许高强度工作、影响睡眠，则不是好选择。 化解模糊恐惧：把焦虑转化为可执行问题 把模糊恐惧转化为具体问题：杨主任建议把“我会不会耐药”的焦虑，转化为“每次复查需要看哪几个指标”“CT重点看哪几个病灶”“肿瘤标志物看趋势变化还是绝对值”“出现情况后如何应对”等下一次可执行的具体问题。 复查前整理问题清单：建议每次复查时整理一张问题清单，拿到门诊或病房请医生逐一解答，这比一肚子焦虑自己琢磨更能缓解紧张，也能促进疾病的全程管理。 用确定的节奏对抗不确定：主持人总结，焦虑多源自内心不确定，把不确定的事与确定的专业人士共同商讨、变成确定的复查节奏和下一步行动，恐惧虽然还在，但不那么可怕了。 杨主任门诊时间 门诊安排：杨勐航副主任医师的门诊时间为每周一下午在延庆路院区，每周三上午在政民路总院。 专家介绍 | 杨勐航 同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科副主任医师，博士生导师，肿瘤科行政副主任。 中国医促会胸部肿瘤学分会秘书长、中国抗癌协会整合肿瘤学分会青委、上海市医学会肿瘤靶分子专科分会委员会青委。主持国家自然科学基金项目4项、入选上海市东方英才计划青年项目。 【门诊时间：周三上午（政民路）、周一下午（延庆路）】 ----------------------------------- 《名医坐堂》节目是上海人民广播电台一档具有30多年历史的省级上星专业健康科普栏目，节目通过音、视频全媒体播出。 播出时间：14:00-15:00（直播）、20:00-21:00（重播）； 广播收听：上海及周边地区FM89.9/AM792； 音频直播、回听、视频直播：阿基米德App，搜索“名医坐堂”。 欢迎您关注阿基米德“志凯”社区，哈基米直播——《志凯和他的医生朋友们》； 也欢迎关注微信公众号“我是志凯”、新浪微博“我是志凯”、小红书“我是志凯”、抖音“我是志凯”、小宇宙“志凯约名医”、看东方“我是志凯”。 💌联系我们 如有合作或咨询，欢迎添加微信：zk8899899，与《名医坐堂》工作室直接沟通。
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