中医诊断学·望诊

定义：望诊为四诊之首，医生通过视觉对人体的全身、局部及排出物等方面进行有目的的观察，以了解健康状况、测知病情的方法。望全身包括望神、色、形、态，望局部包括望头面、无关、颈项、躯体、四肢、二阴、皮肤等，望舌包括望舌苔、舌质等，望排出物包括望分泌物、呕吐物、排泄物等。儿科还有望食指络脉的专门诊法

1.望神

<1>基本概念

神：人体生命活动的总称，是对人体生命活动外在表现的高度概括。广义之神指“神气”，是脏腑功能的外在表现；狭义之神指“神志”，是人的意识、思维、情志活动。神的产生源于先天之精，同时依赖后天水谷精气的不断充养，才能维持健旺的神气状态。神的产生和人体精气、脏腑功能、形体的关系密切，精气是神的物质基础，神是精气的外在表现。

望神：通过观察人体生命活动的整体表现来判断健康状态、了解病情的方法，包括对脏腑功能活动表征的观察、对意识、思维和情志活动状态的审查，是对神气和神志的综合观察判断。

<2>望神的重点位置

两目：①五脏六腑精气，皆上注于目而为之精；②目系通于脑，其活动直接受心神支配

面色：心藏神，其华在面，面部皮肤的颜色和光泽变化，能反映心神健旺与否

神情：精神意识和面部表情的综合体现，是心神和脏腑精气盛衰的外在表现

体态：形体强弱胖瘦、动态是否自如，与脏腑精气盛衰密切相关

<3>神的表现分类

得神(有神)：精气充盛、身体健康，或病浅轻、正气未伤。两目灵活、明亮有神；神志清晰、表情自然；面色红润、含蓄不露；肌肉不削、反应灵敏；语言清晰、对答如常；饮食如常

少神(神气不足)：正气不足、精气轻度损伤，脏腑功能有所减退，常见于轻病或疾病恢复期，或素体虚弱者。两目晦滞、目光法神；精神不振、思维迟钝；面色少华、色单不荣；肌肉松软、动作迟缓；声低懒言；食欲减退

失神(无神)：正气已伤，久病虚弱，或邪实神乱者（邪陷心包、肝风挟痰等）。两目晦暗、瞳神呆滞；精神萎靡、意识模糊；面色无华、晦暗暴露；形体羸瘦、反应迟钝；言语失伦、低微断续；毫无食欲

假神：久病、重病患者，精气本已极度衰竭，突然神气暂时好转的假象。原本目光晦暗，突然浮光暴露；本以神昏，突然神识似清；本为面色晦暗，突然颧红如妆；久病卧床，忽思活动；本不言语，突然言语不休；久不能食，突然索食。

神乱：神志意识错乱失常，多见于脏躁、痴呆、癫狂、癫痫等患者。

<4>望神的注意点

以神会神：重视对患者神气盛衰的第一直觉印象，因为患者神的表现往往在无意时表露最真

神形相参：望神是对生命活动外在表现的整体把握，神为形之主，形为神之舍，但也有可能出现神形表现不一。久病形羸但神志清醒，也属于失神；新病神昏，虽形体丰满，但并非佳兆

审慎真假：“假神”中，突然、局部的好转假象与整体恶化不符合；而重病患者治疗后多表现为逐渐好转，与全身状态的改善一致

明辨得失：失神和神乱的临床意义不同，失神常见于全身性疾病的危重阶段、脏腑功能严重衰败；但神乱多表现为反复发作、缓解时无神乱现象，是疾病某一阶段心神受扰的表现

2.望色

关于病色、善/恶色等内容在《素问·五脏生成论》中也有所提及

五脏生成论：能合脉色，可以万全

<1>基本概念

望色：观察人体皮肤色泽、体表黏膜、排出物等颜色变化以诊察病情的方法，重点在面部皮肤色泽

望色原理：面部色泽由气血上荣于面而成，心主血脉其华在面、手足三阳经上行头面，特别是多其多血的胃经分布于面，所以脏腑虚实、气血盛衰，可通过面部色泽变化而反映出来。

面部颜色：分为青、赤、黄、白、黑，五色分属五脏，五脏之气外发，则五脏之色隐现于皮肤，当脏腑有病则显露相应异常颜色

皮肤光泽：人体皮肤随着精气充养而有光泽。面色荣润光泽，脏腑精气未衰，无病或病轻；面色晦暗枯槁，脏腑精气已衰，病重。

《黄帝内经》中论述了四种情况：有华无病、无华将病、有华主生(善色)、无华病危(恶色)

面部脏腑分候：面部一定区域与某一脏腑存在相关性，《灵枢·五色》分法多用于内伤杂病，《素问·刺热》分法多用于内伤杂病

《灵枢·五色》分法：额部属首面、眉心上部属咽喉、眉心属肺、鼻根属心、鼻柱属肝、鼻柱旁属胆、鼻尖属脾、鼻翼旁属小肠、鼻翼属胃、颧骨下方属大肠、两颊属肾、人中属膀胱和子处

《素问·刺热》分法：额部属心、鼻部属脾、左颊属肝、右颊属肺、颏部属肾

<2>常色

常色：人体健康时面部皮肤颜色。我国正常人常色为，红黄隐隐、明润含蓄，是胃气充足、精气内涵的表现，但由于体质、季节、气候等影响，个体面色存在一定差异，常色包括主色和客色两部分。

主色：个人生来就有，一生基本不变的颜色，属于个体肤色特征，多由于种族、禀赋影响，导致个体肤色有五色差异。”五脏之色，随五形之人而见“

客色：因季节、气候、昼夜等外界因素变动而发生相应变化的肤色，如四时之色

<3>病色

病色：人体在疾病状态下面部线路的色泽，分为善色和恶色

善色（气至）：某种面色异常地显露于外，但五色光明润泽，说明病变尚轻，脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，预后较好。如青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如乌羽。

恶色（气不至）：五色晦暗枯槁，说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，多见于久病、重病，预后不良。如青如草兹、赤如虾血、黄如枳实、白如枯骨、黑如始。

<5>望色十法：根据面部皮肤的浮、沉、清、浊、微、甚、散、抟、泽、夭是种变化，来分析病变性质、部位及其转归的方法，见于汪宏的《望诊遵经》，理论基础最早见于《灵枢·五色》 浮沉分表里：浮是面色浮显于皮肤多主表证，沉是面色沉隐于皮肤之内多主里证 清浊审阴阳：清是面色清明多主阳证，浊是面色浊暗多主阴证 微甚别虚实：微是面色浅淡多主虚证，甚是面色深浓多主实证 散抟辨新久：散是面色疏散多主新病，或病邪将解；抟是面色壅滞聚结多主久病，或病邪渐聚 泽夭测成败：泽是面色润泽主精气未衰，病轻易治；夭是面色枯槁，主精气已衰，病重难治 

 <6>望色的注意事项 1.气候因素：天热面色稍赤，天寒面色稍微白或稍青 2.昼夜因素：昼则卫气行于表，面色更显光滑。夜晚卫气循于内，面色略沉暗 3.情绪因素：喜悦时神气外扬，面色稍赤；抑郁时肝气不舒，面色稍青；思虑时，脾气结滞，面色稍黄 4.饮食因素：饱食后胃气充盈，面色稍红而光泽；过饥时，胃气稍减，面色稍淡而少华；饮酒后，脉络扩张，易见面红目赤 5.注意色脉互参：通常情况疾病表现的色、脉、症大多是一致的，但病情复杂时需要色、脉、症互参才能做出准确判断 6.病色生克顺逆：前人根据五行理论相生相克关系，提出面色为某脏腑的相生之色为顺，病情较轻易治；面色为某脏腑的相克之色为逆，病情较重难治。但实际运用不能机械套用，还要四诊合参。