复杂的利益共同体、专利丛林问题与烧钱的研发成本，绝非行政令可一夕破解。
那个扬言要24小时结束俄乌战争的男人，又发豪言壮语了，这一次，他将矛头瞄准了美国高昂的药价。
5月11日，美国总统特朗普宣布在北京时间5月12日的21点，会在白宫签署一项行政命令。处方药和药品价格几乎将立即下降30%至80%。
在行政令还没有出台之前，我采访了一位美国的医药界人士，他认为主要是表演和宣传，拉拢民意。特朗普和马斯克不断削减预算，甚至削到了自己的选民头上了。现在他在党内的支持率越来低，他需要制造舆论，继续维护他的救世主形象。
但实质性降价是不太可能的。联邦政府干预市场的权利十分有限，大概只是通过几个联邦控制的预算来控制价格，而且也仅仅是个别非常昂贵的药物。此外，特朗普接受了医药资本的政治献金，PhRMA组织捐款2亿三千万美元给特朗普的就职基金。他也不会得罪自己的金主。
特朗普在1.0任期结尾的时候也陆续发起了数个降低药价的提案，但没有什么太大的进展。美国国家公共电台新闻曾评论，对于一个商人出身、以谈判能力强而自居的总统，在降药价这件事上的成绩实在有辱其名声。
5月12日，行政令正式发布，行业人士会认为这个行政令，还不如特朗普1.0时期靠谱。医药股票上涨就可以表明了市场态度。
但他扬言要降的药价，是奥巴马、拜登政府都没有解决掉的顽疾。无论是奥巴马政府还是拜登，在药价上下功夫时，都受到了大型药企、保险公司的反扑。不按常理出牌的特朗普能否出人意料地解决掉这个难题？
本期嘉宾：
医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡，赵老师有个公众号叫村夫日记，是我常会去读且会分享的公众号，因为赵老师对于中美医保政策、保险制度以及药企的解读非常深刻。上一次，美国联合健康保险公司CEO汤普森被枪击事件的时候，我就想邀请赵老师来聊，枪击之后，美国医疗的贫富差距，但当时我的播客还没开。这次是终于有了机会让赵老师来谈谈美国的高药价问题。
时间线：
一、如何看待特朗普的这次降低药价的行政令
4:15 美国共和党的人上台一般会放松对药价的管制，但特朗普4月份签署的一份行政命令，宣称将彻底改革美国处方药市场。
4:54 共和党内部有几股力量，医药行业是共和党背后的金主之一
5:18 特朗普是通过发布降低药价的行政令掩盖其削减低收入人群的医疗补助的事实？
注：共和党的减税法案中，拟对低收入人群的医疗补助计划（Medicaid）施加新限制，失去保险的人可能高达1900万。
6:42 拜登政府通过的《通胀削减法案》明确规定降低药价的细则，但共和党在降低药价上没有清晰的点，行政令含糊不清。
7:43 对于特朗普行政令的几点质疑。
10:00 学中国集采，只是学了个皮毛？
10:37 特朗普1.0时期的降低药价行政令、提案有具体的细则设定，但2.0时期的行政令什么都没有。
12:23 特朗普2.0的班子几乎都是外行，预估推出落地的药价政策会有点难。
二、美国药价为何高昂？
13:43 美国是商保药品福利管理机构（PBM）主导下的商业保险制度。PBM、商业保险与药企已经合为一体，组成一个庞大的利益联盟。
16:23 破除利益体中的一个部分，比如特朗普行政令让药企向个人销售，这很难。
17:53 为什么美国的医保部分愿意把权力让渡给PBM？
18:38 最大的阻力不在于PBM，而是把药企、PBM和保险这个利益体拆开。
18:57 反垄断调查试图打破这个利益共同体，但共和党是否真心实意想反垄断？
20:39 美国药价比其它经合组织国家高2～3倍。
23:00 美国不卷价格，是因为大部分药品是非自费，美国有巨大的支付来报销。
25:00 美国的药价体系是怎样的？
28:25 谁给PBM的返点多，谁的药卖得就好。
29:10 高价药集中在肿瘤、自免领域。
29:23 专利森林的黑洞。
三、几届政府在药价上下的功夫
30:42 奥巴马在药价上做了什么？
31:46 拜登为什么能通过《通胀削减法案》？
32:22 《通胀削减法案》的降低药价效果是否有限？毕竟美国医保局仅负责Medicare和药企的谈判。
33:05 美国三大保险渠道，Medicare、Medicaid和商业保险。
34:01 政府的权力边界，为什么只有Medicare和药企谈判？
35:02 《通胀削减法案》颁布后，胰岛素价格狂飙多年，礼来、诺和诺德、赛诺菲均降价。
36:19 美国任何法律都是妥协的艺术，《通胀削减法案》也有局限性。
37:10 拜登的筹码是什么？
37:20 《通胀削减法案》类似于国内的医保谈判，而不是集采。
37:39 在美国，改革的前提需要法律支持。
四、反扑的力量
38:34 药企的独白，我凭什么要和你谈判？
39:08 强生以药品价格谈判条款违宪为由，向美国政府提起诉讼。
39:20 谈判的都是老药，并没有给药企营收造成大幅下降。
40:16 《通胀削减法案》至少没有打击到创新药，降价其实是温柔一刀。
41:27 特朗普光靠行政令很难突破，行政令法律效力有限。
42:22 美国药品降价对国内出海的影响
43:12 对于美国创新药企来说，砍掉经费才是最大打击，而不是降低药价。
44:02 美国的医药医疗体系涉及利益太多，寻找改革突破口，政府制定需要非常精细化。
45:18 雇的人不仅不专业，还反专业。
46:54 特朗普比拜登更难，因为共和党内部是有很多人反对降低药价。
总结
47:47 美国药改之难。
48:32 片尾曲
50:10 美国药价对国内的影响
51:18 砍掉的药价是PBM的返点回扣，和国内砍药价砍掉的是医生回扣、流通环节利润一样。
🎵本期使用的音乐
木村好夫 - 通往小岛的游船
ALEPH - No One Told Me Why
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