是谁决定了保险赔不赔？是核赔师。

这期节目我们邀请了国资保险公司的核赔师，分享了关于核赔岗位的工作内容，包括调查，二次核保，以及分享了很多关于拒赔的故事。

节目的后半段我们也聊了各自对于「通融理赔」的看法。

其实蛮早以前就做了这期的选题，没想到近期正好遇到了和「通融理赔」相关的热议事件，我也看了很多人各自的解释说法。

但这一次和核赔师聊了一个小时，理解核赔师的工作以后，再来看这些理赔相关的事件，对之前的事情有了全新的认知。

【嘉宾介绍】

松溪

8年临床医生/国资保险公司核赔师/14年理赔经验

汤圆【努力接单ing…】（微信：tangyuanyuan）

保险经纪人/悉尼大学硕士/公众号【汤圆圆的土豆世界】/爱这个美丽的世界！

德福【团队招募中…】（微信：nemo611)

保险代理人/前滴滴资深工程师/知乎优秀答主/目前养育一个人类幼崽

【时间轴】

03:44 从医生转行至保险行业的动机与体验
对话围绕从医生转行至保险行业的动机和体验展开。一位原本是口腔医生的人在工作八年之后转行到保险行业，主要原因是被保险行业所吸引，以及医生职业的压力和医院效益不佳。此外，讨论还涉及保险行业的加班情况和工作KPI等问题。

06:51 保险公司理赔部门的KPI与工作职责
对话围绕保险公司的理赔部门展开，讨论了不同岗位的职责定位，包括制定理赔政策、产品支持、系统维护、理赔作业及客户服务等。KPI（关键绩效指标）在不同岗位上有所不同，例如计件作业质量和时效性是主要考量因素。此外，还提及了客户投诉处理、代理人与客户沟通的重要性，以及监管对理赔时效性的考核要求，强调了理赔时效在监管考核中的重要性。

10:01 保险公司理赔部门的双重职责与考核机制
理赔部门在保险公司中扮演着双重角色：一方面需要为公司减少损失，避免不必要的赔偿；另一方面，要确保客户满意度，维护公司的声誉。理赔部门的考核并不直接与拒赔金额挂钩，而是更侧重于作业质量和作业量，以及赔付率的指标，确保赔付的合理性和公平性。监管机构也会对保险公司的赔付率进行考核，避免保险公司因赔付过少而受到质疑。此外，长线出险率和短险出险率等风险控制指标通常由核保部门负责，而不是理赔部门。在公司内部，维护声誉的压力往往大于减损的压力，反映了保险公司对客户满意度的重视。

13:20 保险理赔与核保的天然矛盾及其解决
对话围绕保险行业中核保和核赔部门之间的天然矛盾展开，指出两部门在处理客户健康告知及理赔时的上下游关系。强调了客户未如实告知健康状况是两部门矛盾的核心，而核保部门放行不合规客户导致核赔部门难以处理。解决方法在于理赔端进行二次核保，评估客户是否在投保时符合正常承保条件，以缓解两部门之间的矛盾。

15:27 理赔调查流程及调查触发条件详解
在保险行业中，理赔和调查紧密相关，通常在赔付金额较大或投保两年内出现高风险情况时触发调查。调查的触发条件包括赔付金额大小、出险与投保时间差、事故性质存疑以及审核人的主观判断。此外，还讨论了健康告知的细节，包括疾病历史、检查异常、就医和用药记录等。理赔过程中，可能涉及多个角色的审核和把关，以确保理赔的准确性和公正性。

21:33 保险理赔中的二次核保与健康告知问题
对话围绕保险理赔中的二次核保概念展开，解释了新单核保与二次核保的区别，重点讨论了在客户未如实告知健康状况时，保险公司如何在可抗辩期内发起二次核保进行评估。案例分析了不同健康状况（如高血压、乳腺结节、子宫肌瘤和宫颈癌）在核保过程中的处理方式，以及核保结论（如除外、延期）对理赔的影响。特别强调了核保结论对理赔决策的决定性作用，包括对整个器官或特定部位疾病的除外情况。

24:25 二次核保及不实告知对保险合同的影响
对话围绕保险中的二次核保和客户不实告知行为展开，讨论了不实告知对合同成立的影响以及在不同情况下的处理方式。提及了如果客户存在故意不实告知或因重大过失未如实告知，保险公司的处理措施会有所不同，包括是否退保费、合同是否有效等。此外，还强调了在购买保险时应尽量全面告知个人健康状况，避免未来理赔时产生纠纷，同时强调了保险代理人在这一过程中起到的重要角色。

28:54 理赔人员的专业性与理赔手册的作用
对话围绕理赔人员的专业性、医学背景以及理赔手册的作用展开。讨论指出，虽然很多理赔人员有医学背景，但这并非必要条件，因为即使是医生也无法精通所有医学领域，需要持续学习。提及了一本理赔手册的存在，但强调其主要用于公司内部的操作制度说明，而非直接帮助判断案件的理赔结果，理赔结果更多依赖于理赔人员的经验。此外，还讨论了理赔过程中需要考量的多方面因素，包括医学评估、逆选择风险、投保前疾病风险、意外事件判断以及免责情况评估等。

32:10 理赔人员如何保持专业性及处理医疗争议
理赔人员通过不断学习和专业培训来保持其专业性，包括查阅医学文献、参加公司组织的专业培训，以及与临床医生的交流。面对医疗争议，他们需保持开放心态，主动更新知识，甚至直接与医生沟通，依据最新的医学指南和证据来判断案件，确保理赔决策的准确性和公正性。

39:33 保险理赔中的医学认知差异与案例探讨
对话围绕保险理赔过程中的医学认知差异展开，讨论了客户、医生和保险公司三者之间的认知差异，特别是在大病理赔判断上。医生往往基于治疗角度评估疾病，而保险公司则依据合同约定和临床医学标准进行理赔判断，这导致了在某些疾病（如肿瘤分期）的判定上存在分歧。此外，还提到了保险医学与临床医学之间的关系，以及不同地区医疗水平差异对理赔结果的影响。在实际操作中，保险公司会根据更权威医院的诊断结果进行理赔，并在发现客户病情可能被低估时，建议客户进一步检查。同时，保险公司也会在必要时主动告知客户其病情的严重性，确保客户得到公正的理赔结果。

48:53 保险公司分享的极端骗保案例与拒赔案例
对话中提及了几个印象深刻的保险案例，包括一个儿子为了获取高额保险金，故意让自己的父母和岳父母煤气中毒身亡的极端骗保案例，以及一个私企老板可能因负债而购买大量意外险并试图通过自杀来申请意外赔偿的案例。这些案例不仅展示了保险公司在处理案件时的严谨态度，也反映了保险条款中包含的免责条款不仅仅是为保护保险公司，也是为了符合社会的道德准则和法律要求。此外，还提到了通过视频记录揭示人的求生本能，强调了保险公司拒赔某些案件的深层考虑，旨在保护客户及其周围人的利益。

53:50 理赔案例中的自杀与意外争议
对话中讨论了多个涉及自杀和意外的保险理赔案例。其中一个案例是一对夫妻争吵导致女性死亡，法院认定男性为故意杀害，保险公司因此不将此视为自杀而予以理赔。另一个案例涉及一位年轻女孩的死亡，最初被认为是自杀，但后来调查发现她是在与男友玩游戏时意外死亡，因此也被认定为意外。此外，对话还涉及保险公司如何评估高风险客户，以及在理赔过程中如何处理情绪激动的客户。

57:03 保险理赔争议及维权渠道讨论
对话中讨论了当保险被拒赔时，客户如何通过各种渠道维权，包括通过代理人或经纪人反馈、向保险公司提出申诉、写信或发邮件等。讨论还涉及一个具体案例，客户在等待期的最后一天或前一天就医被拒赔，代理人通过写信方式表达对客户健康状况的了解，试图争取理赔。尽管按规则不应赔付，但这种情况仍可讨论和争论。

59:01 探讨客户诉求、通融理赔与维权途径
对话围绕客户的诉求展开，包括对病情认定的争议以及对规则的理解和讨论。特别提及了通融理赔的概念，即在规则明确的情况下，如何处理超出规则范围的理赔请求。此外，讨论了客户如何通过代理人、直接联系公司或监管机构，以及诉讼等方式维权。最后，强调了代理人素质在预期管理和人文关怀方面的重要性，以及在投保和理赔过程中对客户的影响。

01:03:56 未成年人重疾险赔付案例与通融赔付争议
讨论了一个关于未成年人身故后，重疾险仅退还保费的案例。虽然按规则重疾险的身故赔付只退保费，但部分自媒体错误报道为拒赔。此外，提及未成年人购买寿险的限制及建议不鼓励这种方式购买。还探讨了通融赔付带来的客户预期管理和规则执行的难题，以及疾病定义和赔付标准的复杂性，如爆发性心肌炎与严重心肌炎的区别及其对赔付的影响。

01:08:57 探讨保险通融赔付的利弊及医疗险的重要性
对话中讨论了保险通融赔付可能带来的利弊，指出这种赔付方式虽然表面上对消费者有利，但实际上可能导致保险费用的上涨，从而影响所有消费者。同时，讨论了相互宝的模式，强调了在共同承担责任的情况下，公众对于赔付的态度可能会有所不同。此外，对话还深入探讨了医疗险的重要性，特别是考虑到未来医疗技术和药品发展的预期，推荐优先配置医疗险以应对高昂的医疗费用。

01:17:34 保险行业职业体验与认知提升
对话中，发言者表达了对保险行业的崇敬以及对这个职业价值的深刻认识。他们强调了不断学习的重要性，以及对KPI理解的转变。通过与代理人的深入交流，他们获得了对行业更加立体化的理解，认识到一线销售在保险链条中的重要性。此外，这次交流激发了他们加倍努力的决心，以配得上行业内优秀同行，共同促进行业的发展。

【BGM】

歌之初 – 《人呐》